link
Redakcja Rejestr zmian Instrukcja obsługi BIP Statystyki
Ilość odwiedzin: 2271392
Karty rekrutacyjne

Artykuł archiwalny

drukuj

2018-01-15 09:57:50

KARTA REKRUTACYJNA dla uczestnika projektu


 

KARTA REKRUTACYJNA

dla uczestnika projektu

 

DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „USŁUGI OPIEKUŃCZE MOPS INOWROCŁAW – ROZSZERZENIE DZIAŁALNOŚCI”

REALIZOWANYM OD 01.01.2018 r. DO 31.12.2019 r.

PRZEZ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W INOWROCŁAWIU

 

Projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego 

w ramach

Osi priorytetowej 9 Solidarne społeczeństwo, Działanie 9.3 Rozwój usług zdrowotnych  i społecznych, Poddziałanie 9.3.2 Rozwój usług społecznych

Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego

na lata 2014 – 2020

 

Część I – wypełnia kandydat/ka do udziału w projekcie lub jego/jej opiekun

 

  1. Dane osobowe:

Imię

 

 

Nazwisko

 

 

Pesel

 

 

Adres zamieszkania

 

 

Ulica, nr budynku, nr lokalu:

 

……………………………………………………………………………………….

 

Miejscowość, kod:

 

……………………………………………………………………………………….

 

Weryfikacja: informacja z Urzędu Miasta Inowrocławia

 

Niesamodzielność

 

Czy jest Pan/Pani osobą niesamodzielną?

(osoba niesamodzielna to taka, która ze względu na podeszły wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku                  z niemożnością wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego)

 

□ Tak, jestem osobą niesamodzielną i załączam opinię lekarza                      o niesamodzielności

 

□ Tak, jestem osobą niesamodzielną i załączam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

 

□ Nie, nie jestem osoba niesamodzielną

Płeć

□  Kobieta

□  Mężczyzna

Wiek (lata skończone)

 

 

Numer telefonu i/lub adres e-mail

 

 

 

Niepełnosprawność

 

Czy jest Pan/Pani osobą niepełnosprawną?

 

□  Tak, jestem osobą niepełnosprawną i załączam orzeczenie                        o niepełnosprawności w stopniu:

□        lekkim

□        umiarkowanym

□        znacznym

 

□  Nie jestem osobą niepełnosprawną

 

Program Operacyjny Pomoc Żywnościowa     (PO PŻ)

 

Czy korzysta Pan/i z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020? 

□  Tak, korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020  i załączam oświadczenie z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą

 

□  Nie, nie korzystam z Programu OperacyjnegoPomoc Żywnościowa 2014-2020

Osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym (na podstawie Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020)

 

Proszę zaznaczyć, do której grupy osób zalicza się Pan/Pani (można zaznaczyć więcej niż jedną kategorię wykluczenia)

□        osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

□        osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; 

□        osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;

□        osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2014 r. poz. 382, z późn. zm.);

□        osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.);

□        osoby z niepełnosprawnością– osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020;

□         rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;

□        osoby, dla których ustalono III profil pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645, z późn. zm.);

□        osoby niesamodzielne;

□        osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;

□        osoby odbywające kary pozbawienia wolności;

□        osoby korzystające z PO PŻ.

 

Kryterium dochodowe

(weryfikowane na podstawie wywiadu środowiskowego)

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź (jeśli dotyczy)

 

Mój dochód nie przekracza 951,00 zł (150% właściwego kryterium dochodowego) – w przypadku osoby samotnie gospodarujacej, której dochód nie przekracza  kwoty 634,00 złotych (kryterium dochodowe osoby samotnie gospodarującej)

 

Mój dochód  nie przekracza 771,00 zł (150 % właściwego kryterium dochodowego) w przypadku osób w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 514,00 zł (kryterium dochodowe na osobę w rodzinie)

 

Osoba samotna

(weryfikowane na podstawie wywiadu środowiskowego)

Czy jest Pan/i osobą samotną?

 

□   Tak

□  Nie

 

Udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego

Czy aktualnie bierze Pan/i udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego?

 

□ Tak

□ Nie

 

 

  1. Oświadczam, że:

 

□  zapoznałem/zapoznałam się z zasadami udziału w projekcie określonymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Inowrocławiu pt. ,,Usługi opiekuńcze MOPS Inowrocław-rozszerzenie działalności ”,

□  zgodnie z wymogami jestem uprawniony/uprawniona do uczestnictwa w projekcie i na dzień złożenia karty rekrutacyjnej zapoznałem/zapoznałam się z zasadami udziału w projekcie określonymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Inowrocławiu pt. ,,Usługi opiekuńcze MOPS Inowrocław-rozszerzenie działalności” oraz spełniam wymagane kryteria rekrutacji,

□ zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że projekt jest  współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi priorytetowej 9 Solidarne społeczeństwo, Działania 9.3 Rozwój usług zdrowotnych i społecznych, 9.3.2 – Rozwój usług społecznych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014 – 2020,

□  wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Inowrocławiu do celów niezbędnych przy rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922),

□   oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i równocześnie zobowiązuję się poinformować Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Inowrocławiu w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ………………………………………………………………………………...

                                               (data i podpis kandydata/ki do udziału w projekcie lub jego/jej opiekuna)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Część II – wypełnia pracownik ds. rekrutacji

 

 

 

Liczba uzyskanych punktów ………………………………………………..

 

 

 

Uwagi:                       ……………………………………………………………………………………………………………..

 

            …………………………………………………………………………………………………………….

 

            …………………………………………………………………………………………………………….

 

            ……………………………………………………………………………………………………………

 

            ……………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                         ……………………………………………………………….

                                                                                                   (data i podpis pracownika ds. rekrutacji)

 

 

 

 

 

 

 

Informacje o artykule

Autor:
Zredagował(a): Sebastian Templin
Data powstania: 15.01.2018 09:57
Data ostatniej modyfikacji:
Liczba wyświetleń: 416

Artykuły archiwalne

Lp. Tytuł Data modyfikacji Zredagował